Льготные лекарства обеспечат законом, а надо бы деньгами
Новосибирская область вошла в тройку сибирских субъектов, включивших в региональную программу на 2019 год менее 50% от рекомендованного правительством перечня жизненно важных льготных препаратов. Лучшие в Сибири – Алтай и Кузбасс.
7 мая 2018 года президент Владимир Путин издал указ «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», значительная часть которого посвящена нацпроекту в сфере здравоохранения. Определены цели и целевые показатели, разработаны программы со сроками исполнения к 2024 году, из федерального бюджета выделены немалые дополнительные средства. Но, кроме этих решений существует и некая основа, базис здравоохранения, на который эти проекты ложатся. Одна из его составляющих – обеспечение бесплатными лекарствами амбулаторных пациентов.
Современная история региональных льгот на лекарства началась в 1994 году, когда было принято постановление Правительства РФ № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», в соответствии с которым отдельным группам населения и лицам с определенными заболеваниями лекарственные средства по рецептам врача должны были отпускаться бесплатно или на льготных условиях.
Каждый год вопросы лекарственного обеспечения льготников описываются в региональных «Программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (далее ТПГГ). Там же публикуются и региональные списки льготных препаратов. На региональное льготное обеспечение субъект ежегодно в своём бюджете выделяет средства.
Проблема оставалась на уровне субъектов, которые сами решали, сколько и чего выдавать бесплатно льготникам. Внимание федеральных властей региональное льготное обеспечение привлекло в конце 2018 года, причем на самом высоком уровне. В ноябре 2019 года на заводе «Герофарм» в Санкт-Петербурге Владимир Путин провёл выездное совещание о мерах по повышению эффективности системы лекарственного обеспечения россиян. «Текущая система льготного обеспечения лекарствами малопродуктивна и не учитывает потребностей конкретного человека... Очевидно, что на местах нужно наводить порядок и с регистром льготных категорий граждан, и с перечнем препаратов для них, заявил президент. – В 2017 году средние расходы на лекарства для одного льготника различались в регионах Российской Федерации более чем в семь раз. Я понимаю, проценты, ну в раз-два, но в семь раз – это слишком много».
Также глава государства отметил, что в разных регионах отличаются и перечни препаратов, которые доступны льготным категориям граждан. «Это значит, что льготники, проживающие в одном регионе, получают такие лекарства, а другие – рядом – не получают... Почему? Людям же это не объяснить. Да и, собственно, объяснять не нужно. Нужно просто обеспечить нормальную работу», – заявил Путин.
К решению проблемы подключилось правительство. «Большинство регионов при составлении и утверждении территориальных программ государственных гарантий искажают перечень жизненно важных препаратов, как по объёму, так и по составу. Есть регионы, превышающие количество международных непатентованных наименований, которые есть в перечне, добавляя препараты и даже БАДы по своему усмотрению», – с недовольством отметила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова в декабре 2018 на совещании по вопросам повышения эффективности системы лекарственного обеспечения.
В постановлении Правительства РФ от 10 декабря 2018 года №1506 в разделе «Требования к территориальной программе госгарантий в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи» написано, что ТПГГ должна содержать перечень льготных лекарственных препаратов, сформированный в объёме не менее утверждённого правительственным распоряжением на соответствующий год перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - ЖВНЛП), за исключением лекарственных препаратов, используемых исключительно в стационарных условиях.
Казалось бы, чего проще выполнить распоряжение правительства? Тем более, что никакой двусмысленности оно не содержит, а сам список ЖВНЛП ежегодно меняется при тщательном контроле специальной комиссии Минздрава. В него вносятся только самые эффективные новые препараты, прошедшие ряд экспертиз. Сформирована целая система критериев для включения и исключения препаратов. И, что немаловажно, на все эти препараты установлена предельная цена и фиксированные оптовые и розничная наценки.
Казалось бы, все предельно понятно. Да и властная вертикаль за последние несколько лет выстроена железобетонная. Но, видимо, не во всём. Давайте посмотрим, как в реальности обстоят дела в регионах Сибири. В таблице проанализированы данные из региональных льготных перечней ТПГГ на 2019 год по субъектам СФО. Для полноты сравнения проанализированы также несколько отдельных групп препаратов для лечения диабета и онкологических заболеваний, особо отмеченных в нацпроекте.
|
Всего препаратов в списке |
Препараты для лечения диабета |
Противоопухолевые препараты |
Другие противоопухолевые препараты* |
Список ЖВНЛП на 2019 год |
734 |
25 |
150 |
54 |
Республика Алтай |
738 |
25 |
150 |
54 |
Кемеровская область |
737 |
25 |
91 |
54 |
Красноярский край |
548 |
25 |
113 |
41 |
Алтайский край |
524 |
25 |
96 |
35 |
Республика Хакасия |
488 |
23 |
85 |
28 |
Республика Тыва |
488 |
23 |
113 |
41 |
Омская область |
487 |
25 |
91 |
29 |
Новосибирская область |
371 |
24 |
23 |
2 |
Иркутская область |
256 |
19 |
43 |
9 |
Томская область |
237 |
24 |
36 |
10 |
*В эту группу входят самые современные и дорогие, но, одновременно, и наиболее эффективные противоопухолевые препараты (так называемая «таргетная» терапия)
Из 10 субъектов СФО только Республика Алтай и Кемеровская область придерживаются параметров, установленных федеральным правительством. Хуже всего дело с фиксацией социальных обязательств обстоит в Томской, Иркутской и Новосибирской областях. В региональных перечнях трёх субъектов содержится менее 50% рекомендованных лекарственных препаратов.
Более-менее ровная ситуация в Сибири с обеспечением препаратами для лечения сахарного диабета (здесь, правда, Иркутская область выпадает из общей картины). И это неудивительно, так как многолетняя борьба общественных объединений больных диабетом за свои права принесла свои плоды.
А вот с наличием препаратов для противоопухолевой химиотерапии в льготных перечнях некоторых регионов серьёзные пробелы. В Новосибирской области, например, препаратов из общего списка противоопухолевых 15%, а в группе других противоопухолевых препаратов – менее 4%. Немногим лучше обстоят с этим дела в тех же Иркутской и Томской областях. И это может серьёзно повлиять на достижение целевых показателей смертности от онкологических заболеваний в этих субъектах.
Как планирует федеральное правительство справляться с ситуацией региональной дискриминации льготников? В Государственную Думу правительством внесён законопроект о внесении изменений в отдельные законы по вопросам лекарственного обеспечения граждан. Если коротко, то основной смысл его в следующем: внести изменения в ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», где соответствие региональных списков жизненно важных лекарств федеральному будет закреплено законодательно со всеми вытекающими последствиями.
Улучшит ли это обеспечение льготников бесплатными лекарствами? Не факт. Во-первых, для полноценного обеспечения согласно законодательным нормам субъектам в своих бюджетах предстоит найти дополнительные деньги. По оценкам некоторых экспертов, для Новосибирской области это дополнительно не менее 2 миллиардов рублей в год. Во-вторых, даже наличие препарата в региональных списках никоим образом не гарантирует его назначение врачом и получение пациентом. Врачи могут просто не назначать дорогой и современный препарат, а региональное министерство не будет его закупать. А, по информации от врачей и руководителей медицинских организаций, негласные запреты и рекомендации от руководителей регионального здравоохранения не назначать дорогостоящие препараты – распространенная практика.
Существуют и другие способы, например, отсутствие того или иного препарата, который есть в региональных списках, в так называемых «шаблонах», которые заполняют врачи, формируя заявку на льготные препараты. А эти «шаблоны» – сугубо внутренние непубличные электронные списки, которые составляет регулятор здравоохранения. Получается, что решение вопроса, чем лечить пациента, переходит от врача к администратору, который исходит в первую очередь не из клинической ситуации, а из финансирования льготной программы.
В этом отношении показателен пример соседей из Уральского федерального округа. 12 апреля 2019 года на совещании в Челябинске, участники которого обсуждали федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», замдиректора федерального ФОМС Юрий Нечепоренко заявил, что в лечении онкозаболеваний многие специалисты УрФО широко применяют старые препараты «первой линии», хотя клиникам уже доступны более современные лекарства. После этого уральский полпред президента Николай Цуканов поручил ФФОМС передать информацию о лекарственном обеспечении онкобольных не только руководителям регионов, но и правоохранительным органам, которые со своей стороны должны оценить эффективность медпомощи устаревшими препаратами.