Экономика здравоохранения родила спрос на «доходных пациентов»

Реальное повышение зарплат врачей и медперсонала сокращает бюджет на лечение и содержание больных. Главврачам нужны «доходные пациенты», на лечении которых можно экономить. Цена лекарств становится важней их эффективности.

В публикациях и выступлениях на тему развития здравоохранения особое внимание уделяют увеличению финансирования в рамках национальных проектов. Также активно дискутируется и продвигается вопрос лекарственного страхования, когда все амбулаторные пациенты (а не отдельные группы «льготников) смогут частично или полностью претендовать на получение бесплатных или частично оплачиваемых лекарств. И это, в общем, очень даже неплохо, что государство пытается встряхнуть или перестроить всю систему. Но, с другой стороны, это макроэкономические вопросы. А вот что касается микроэкономики отдельных медицинских учреждений, есть очень много «подводных камней», которые могут затормозить и повернуть вспять любые государственные проекты.

Попробуем немного разобраться в системе финансирования через обязательное медицинское страхование, уделив внимание некоторым важным аспектам. Почему ОМС? Этот канал финансирования является основным для всех регионов, исключая Москву и Московскую область, где значительные финансовые потоки вливаются в здравоохранение из региональных бюджетов. А вот как, например, выглядит финансирование здравоохранения Новосибирской области в 2019 году. По данным Территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области, по источникам финансового обеспечения на 2019-2021 годы из общей суммы 46,5 млрд. рублей средства ОМС составляют 37,5 млрд. рублей (больше 80%), а средства бюджета области – около 11 млрд.

Из всего этого бюджета около половины – затраты на стационарную помощь. Оно и понятно: стационарное лечение – самый дорогой вид медуслуг. А как распределяются эти затраты? И должно ли их хватать на лечение пациентов?

Чтобы разобраться, можно выделить два ключевых пункта, от которых зависит и всё остальное. Пункт №1 в том, что основные затраты медорганизаций это не лекарства, оборудование или расходы на сложные операции. Это зарплата медперсонала и налоги на неё. Сейчас, как сообщает в интервью «Медицинской газете» председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Наталья Стадченко, на эту статью расходуется 70% всех средств из системы ОМС. А ещё два года назад эта доля составляла 60%. Откуда такая динамика? Это результат повышения зарплаты врачам во исполнение указа президента.

То есть, заработную плату врачам и другим медработникам повысили, но не за счёт бюджетных денег, как, например, учителям, а за счёт тех же самых средств ФОМС. А так как этих денег кардинально не прибавилось, это значит – за счёт экономии на других статьях расходов медицинских организаций (медикаменты, расходные материалы, питание больных). Одним словом, за счёт самого лечебного процесса. То есть, можно сказать, за счёт расходов на заботу о пациентах.

Допустим, что врач, который получает достойную зарплату, лечит лучше коллеги, который не может прокормить свою семью. Но и тут не всё так однозначно. Несмотря на кажущуюся простоту целевых показателей из указа президента России для расчёта зарплаты для врачей, среднего и младшего медицинского персонала, которые должны быть кратными средней зарплате в субъекте РФ с определёнными коэффициентами, оказалось, что тонкостей и возможностей больше, чем хотелось бы.

Во-первых, речь идёт о средней зарплате. А это то же самое, что и средняя температура по больнице: вроде в среднем всё в порядке, но далеко не у всех. И если зарплата главных врачей и их заместителей в Новосибирской области, согласно декларациям о доходах, как правило, составляет 100-200 тысяч рублей, то у обычных врачей далеко не так. На сайтах по поиску работы хирургам стационара областная и городская клиническая больницы предлагают зарплату 30 000. В общем, средняя зарплата это как в анекдоте про колбасу, состоящую из конины и мяса рябчика в пропорции 50 на 50: один рябчик, один конь.

Во-вторых, сами должностные оклады медперсонала так и не изменились. И больше оклада врачи зарабатывают, как правило, с помощью переработки на полторы, а иногда и на две и больше ставки, «благо», что у нас врачей и медсестер хронически не хватает. К декларированному повышению зарплаты это имеет мало отношения. Кроме того, стимулирующие выплаты, которые выплачиваются сверх оклада, являются серьёзным орудием управления персоналом в руках администраторов больниц.

В-третьих, ради выполнения указа, некоторые должности, как, например, санитарка, зачастую просто сокращали. А вместо санитарки устраивали сотрудников уборщицами. Суть похожа, но уборщица не попадает под указ, и, соответственно, спроса за уровень её зарплаты никакого нет.

Как обстоят дела в цифрах в первом квартале 2019 года в СФО можно посмотреть в таблице, сформированной из данных Росстата. Но смотреть необходимо внимательно, с учётом всего, что написано выше. Потому что в Свердловской области, например, средняя зарплата врача превышает среднюю зарплату в регионе в 2,1 раза. А хирурги из Нижнего Тагила, которые работали в среднем на 2,34 ставки и всем отделением решили уволиться, не считают такой метод сравнения справедливым.

Федеральные власти по прошествии времени поняли, что на деле не всё так хорошо, как в таблице. На совещании у президента министр здравоохранения Вероника Скворцова отметила, что необходимо «закрепить минимальный уровень соотношения средней зарплаты врачей к средней по экономике региона в размере 170 процентов для врачей первичного звена, участковых, для врачей скорой помощи он был бы не менее 200 процентов». А для медсестёр первичного звена минимальный уровень зарплаты должен составлять не менее 70 процентов от средней по региону, у фельдшеров – не менее 120 процентов, добавила министр. 

Обратить внимание на среднюю зарплату врачей по регионам предложил на первом пленарном заседании осенней сессии спикер Госдумы Вячеслав Володин. «Было бы также правильно посмотреть не среднюю зарплату по больнице, где есть зарплата главврача, заместителя главврача и бухгалтера, а без управленческого персонала. Тогда у нас будет, скорее всего, другая зарплата, другие цифры», – считает он.

В числе поручений, которые Владимир Путин дал по итогам совещания по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения, состоявшегося 20 августа 2019 года, есть требование представить предложения о совершенствовании отраслевой системы оплаты труда медицинских работников. При этом глава государства поручил предусмотреть единую структуру зарплаты медработников на всей территории РФ, нормативы минимального должностного оклада медработника, единые правила установления в системе здравоохранения надбавок медработникам, в том числе надбавок стимулирующего характера, и максимально допустимый для медицинских работников, в том числе, первичного звена здравоохранения, уровень совместительства.

Хочется верить, что раз президент стал считать зарплату врачей, какие-то реальные подвижки будут сделаны. Но давайте вернёмся к пункту №1. Если по-настоящему повысить оклады и зарплаты, соответственно, врачам, откуда возьмутся средства? Так как медицина практически перешла на одноканальное финансирование через ОМС, то только за счёт лекарств, расходников, питания для пациентов.

Теперь переходим к пункту №2. Он гласит, что в системе ОМС каждая отдельная медицинская организация регионального подчинения стала хозяйствующим субъектом, который должен продавать свои услуги и зарабатывать себе на хлеб. Но реально продают свои услуги пациентам только частные клиники. А бюджетные учреждения продают их фондам ОМС через страховые компании.

Стоимость этих услуг очень разная, от нескольких тысяч до сотен тысяч рублей за случай лечения. И сумма дохода больницы тоже варьирует от минусовой до сотен тысяч рублей. Это заставляет администрацию учреждений здравоохранения, особенно тех, кто не работает в системе оказания скорой и неотложной медицинской помощи (потому что там нельзя отказать пациенту) выбирать наиболее «доходные» болезни и методы лечения и, соответственно, самых «доходных» пациентов.

Мало того, в рамках одних и тех же однотипных случаев, администрация лечебных учреждений практически всегда будет выбирать более дешёвые лекарственные схемы, более дешёвые технологии лечения, если они всё равно оплачиваются одинаково. Именно этим объясняется такое большое количество разнообразных комиссий для назначения дорогостоящих препаратов, заправляют в которых не врачи-специалисты, а руководящие кадры. И дело не в главных врачах, которые не хотят лечить «невыгодных» пациентов. Одна из их основных задач, в конце концов, выплатить зарплату своим сотрудникам. Без этого любая больница долго не проработает. Дело в самой системе, которая направляет сегодняшнюю медицину не к пациенту, а в сторону собственного выживания. Согласно иерархии ценностей Маслоу, эта ценность является базовой.

Что делать пациенту? Бороться и прикладывать все усилия для того, чтобы основным критерием лечения стала эффективность, а не дешевизна. Искать второе мнение, не зря ведь second opinion становится всё более популярным – осознанный подход к лечению себя и близких сейчас актуален как никогда. Требовать назначения высокотехнологичного лечения или дорогостоящих препаратов, не пасовать перед административными барьерами и быть уверенными в том, что ваше дело правое.